Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL podatnika

2. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL małżonka

(dotyczy małżonków będących jedną stroną postępowania)

3. Nr BA	4. Nr sprawy
WNIOSEK O ULGĘ W SPŁACIE ZOBOWIĄZAŃ PODATKOWYCH
Podstawa prawna:

1. Art. 67a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2019 r. poz.900 z późn. zm.),

2. Art. 67a i art.67b ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2019 r. poz.900 z późn. zm.), dla przedsiębiorców,

3. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2018 r. poz. 362 z późn. zm.).
A. ORGAN PODATKOWY
5. Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowany jest wniosek

B. WNIOSKODAWCA (właściwe zakreślić)

6.□ osoba fizyczna 9. □ małżonkowie
7.□ osoba prawna 10. □ jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej 8.□ następca prawny 11.□ osoba trzecia

C. DANE WNIOSKODAWCY

C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE(właściwe zakreślić)

12.□ podatnik 13.□ płatnik 14. □ inkasent

15. Nazwisko	16. Pierwsze imię

17. Nazwa firmy
18. Data urodzenia (dzień – miesiąc – rok)	19. Numer REGON
C.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY
20. Kraj

21. Województwo

22. Powiat
23. Gmina

24. Ulica

25. Nr domu

26. Nr lokalu

27. Miejscowość

28. Kod pocztowy

29. Poczta

C.3. DANE WSPÓŁMAŁŻONKA ( wypełnić jedynie w sytuacji zaznaczenia w części B pkt 9)
30. Nazwisko	31. Pierwsze imię
32. Nazwa firmy
33. Data urodzenia ( dzień – miesiąc – rok )	34. Numer REGON
C.4. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁMAŁŻONKA
35. Kraj	36. Województwo	37. Powiat
38. Gmina	39. Ulica	40. Nr domu	41. Nr lokalu
42. Miejscowość	43. Kod pocztowy	44. Poczta
D. WNIOSEK
Zwracam się z prośbą o przyznanie ulgi w spłacie zobowiązań podatkowych w formie (właściwe zaznaczyć):

□ odroczenia terminu płatności podatku,

□ odroczenia zapłaty zaległości podatkowej wraz z odsetkami za zwłokę lub odsetek od nieuregulowanych w terminie zaliczek na podatek,

□ rozłożenia zapłaty podatku na raty,

□ rozłożenia na raty zapłaty zaległości podatkowej wraz z odsetkami za zwłokę lub odsetek od nieuregulowanych w terminie zaliczek na podatek,

□ umorzenia zaległości podatkowej,

□ umorzenia odsetek za zwłokę,

□ umorzenia opłaty prolongacyjnej,
D1. PRZEDMIOT WNIOSKU
rodzaj należności

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

za okres/y

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

w przypadku wniosku o odroczenie wskazać deklarowany termin spłaty

…………………………………………………………………………………………………………………………..

w przypadku wniosku o raty podać ilość lub wysokość rat oraz terminy ich płatności

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
E. POMOC PUBLICZNA (dotyczy tylko przedsiębiorców)
OŚWIADCZAM, że jestem przedsiębiorcą prowadzącym działalność gospodarczą w zakresie (podać rodzaj przeważającej działalności gosp.):

.…………………………………………………………………………………………………..………………………

……………………………………………………….……………………………………………………………..……

…………………………………………………………………………………………………………………………...

Proszę o udzielenie ulgi w spłacie zobowiązań podatkowych ( właściwe zaznaczyć ):

□ niestanowiącej pomocy publicznej – zgodnie z art. 67 b § 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa ( Dz. U. z 2019 r. poz. 900 z późn. zm ) - np. o ulgę występuje przedsiębiorca, ale otrzymane przysporzenie przeznaczy na potrzeby osobiste,

□ stanowiącej pomoc de minimis,

□ stanowiącej pomoc publiczną na cele określone w art. 67 b § 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2019 r. poz. 900 z późn. zm.)
E 1. OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ LUB O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ (nie wypełniać w przypadku przedłożenia zaświadczeń o otrzymanej pomocy)
OŚWIADCZAM, iż w ciągu roku, w którym ubiegam się o pomoc publiczną oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat*:

□ otrzymałem

□ nie otrzymałem

pomoc publiczną w ramach pomocy de minimis.

W przypadku odpowiedzi twierdzącej należy wypełnić tabelę

E 2. POMOC DE MINIMIS INNEGO ORGANU

Lp.

Podmiot udzielający pomocy

Podstawa prawna otrzymanej pomocy

Dzień udzielenia pomocy ( dzień – miesiąc – rok )

Wartość pomocy brutto

w PLN

W EUR

łączna wartość pomocy de minimis

OŚWIADCZAM, że*:

□ złożyłem

□ nie złożyłem

wniosku/ów o udzielenie pomocy de minimis do innego organu udzielającego pomocy publicznej. W przypadku odpowiedzi pozytywnej wnioskodawca winien przedłożyć dokument przyznający pomoc publiczną

OŚWIADCZAM, że w bieżącym roku oraz w dwóch poprzednich latach
□ korzystałem

□ nie korzystałem

z jednorazowej amortyzacji środków trwałych.

* Właściwe zaznaczyć.
G. UZASADNIENIE WNIOSKU*

Opisać okoliczności i przesłanki przemawiające za przyznaniem ulgi w spłacie zobowiązań podatkowych; uzasadnić istnienie ważnego interesu podatnika lub interesu publicznego.

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..………………………………………………………………………………
* W przypadku braku miejsca dołączyć załącznik

H. ZAŁĄCZNIKI
Do wniosku należy załączyć:

PODATNICY NIEPROWADZĄCY DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

oświadczenie o stanie majątkowym,

oświadczenie o nieruchomościach i prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem hipoteki przymusowej i rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem zastawu skarbowego (ORD-HZ),

dokumenty potwierdzające uzasadnienie wniosku,

kserokopie dokumentów potwierdzających ponoszone wydatki/uzyskiwane dochody,

pełnomocnictwo (wraz z dowodem uiszczenia opłaty), o ile w sprawie ustanowiono pełnomocnika.

PODATNICY PROWADZĄCY DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ

oświadczenie o stanie majątkowym,

sprawozdanie finansowe (za bieżący okres rozliczeniowy),

oświadczenie o nieruchomościach i prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem hipoteki przymusowej i rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem zastawu skarbowego (ORD-HZ),

dokumenty potwierdzające uzasadnienie wniosku,

wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,

formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (zał. do rozp. Rady Ministrów z dnia 24.10.2014 r. (poz. 1543) - dotyczy jedynie przedsiębiorców ubiegających się o pomoc de minimis,

formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (zał. do rozp. Rady Ministrów z dnia 24.10.2014 r. (poz. 1543) – dotyczy jedynie przedsiębiorców ubiegających się o taki rodzaj pomocy,

pełnomocnictwo (wraz z dowodem uiszczenia opłaty), o ile w sprawie ustanowiono pełnomocnika.

I. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
45. Data	46. Podpis wnioskodawcy
47. Imię i nazwisko oraz podpis pełnomocnika
J. INFORMACJE UŁATWIAJĄCE KONTAKT Z PODATNIKIEM
48. Nr telefonu kontaktowego	49. Adres e-mail

Imię i Nazwisko: ……………………………………

Nazwa firmy:………………………………………..

Adres miejsca zamieszkania/ adres siedziby firmy:

………………………………………………………

……………………………………………………...

NIP/PESEL: ………………………………………

nr tel:……………………………………………….

OŚWIADCZENIE:

1) OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ;

2) OSOBY PRAWNEJ / JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEMAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ

W związku z wnioskeim o udzielenie ulgi w spłacie zobowiązań podatkowych ja niżej podpisany/-na oświadczam, że jestem podatnikiem:

1) podatku od Gier Losowych TAK / NIE* oraz POSIADAM / NIE POSIADAM* zaległości;

2) podatku Akcyzowego TAK / NIE* oraz POSIADAM / NIE POSIADAM* zaległości;

3) podatku od wydobycia niektórych kopalin TAK / NIE* oraz POSIADAM/NIE POSIADAM* zaległości;

4) oraz POSIADAM / NIEPOSIADAM* zaległości z tytułu należności celnych

W przypadku pozytywnej odpowiedzi proszę wskazać właściwy Urząd Skarbowy:

……………………………………………………………………………………...

……………………………………………..

podpis

*niewłaściwe skreślić

www.lodzkie.kas.gov.pl	Strona 2/6
€

www.lodzkie.kas.gov.pl	Strona 6/6
€

2019-12-09

Majchrzak Agnieszka